При необходимости в помпе могут быть запрограммированы различные базальные профили введения инсулина. Доза и скорость введения инсулина могут быть различными в ра
В исследовании на большой популяции (1248 пациентов) детей и подростков с СД 1-го типа из Австрии и Германии, находящихся на помповой инсулинотерапии, было продемонстрировано наличие различных суточных профилей введения базального инсулина, что отражало различную потребность в базальном инсулине [10]. При этом основным фактором, влияющим на профиль базального введения инсулина, являлся возраст. Ни длительность диабета, ни уровень метаболической компенсации не влияли на профиль базального введения инсулина.
К сожалению, в условиях постоянно меняющейся чувствительности к инсулину в течение суток продленные аналоги инсулина не могут в полной мере обеспечить достижение безупречной гликемии в течение дня. Помповая инсулинотерапия позволяет гибко настроить скорость базальной подачи инсулина с учетом всех индивидуальных и возрастных особенностей. Это особенно актуально у подростков с вариабельной и нестабильной базальной потребностью в инсулине в течение суток. Так как в помпе используется только инсулин короткого или ультракороткого действия, маленькие дозы инсулина вводятся каждые несколько минут, имитируя продукцию инсулина бета-клетками. Использование помповой инсулинотерапии с возможностью изменять скорость подачи инсулина каждые 30 минут с шагом вплоть до 0,025 ЕД/час обеспечивает достижение удовлетворительных показателей гликемии независимо от степени чувствительности к инсулину, а применение большего числа базальных скоростей позволяет нивелировать инсулинорезистентность [15].
Феномен «утренней зари» по данным Kapellen T. M. с соавт., полученным на основании анализа историй болезни 1567 детей и подростков с СД 1-го типа, являлся основным показанием для перевода на терапию с использованием инсулиновой помпы [14].
У подростков интенсифицированная инсулинотерапия при многократных инъекциях может приводить к увеличению количества гипогликемических эпизодов [8]. По данным мета-анализа 15 рандомизированных клинических исследований с участием 669 подростков с СД 1-го типа, получающих инсулин с помощью помпы, частота эпизодов гипогликемии не превышала таковую по сравнению с подростками на традиционной инсулинотерапии [13].
Среди всех преимуществ помповой инсулинотерапии одним из основных является достижение и поддержание стойкой метаболической компенсации. Хороший метаболический контроль уменьшает риск развития и прогрессирования поздних осложнений СД. Рядом исследований было представлено снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у подростков на помповой инсулинотерапии по сравнению с традиционной. Так, в метаанализе, проведенном в 2008 году Jeitler K. с соавт. [11], было показано достоверное снижение гликированного гемоглобина и суточной дозы инсулина у подростков на помповой инсулинотерапии по сравнению с традиционной (7,2 и 8,1 соответственно, p < 0,05). В исследовании Abaci A. с соавт. [12] у подростков в возрасте 15,53 ± 1,80 года было показано снижение уровня гликированного гемоглобина после перехода на помповую терапию с 8,71% до 7,71%.
Физиологическая секреция инсулина наиболее близко имитируется при введении аналогов ультракороткого действия с помощью системы непрерывного подкожного введения, так называемой «инсулиновой помпы».
В последнее время благодаря новым биотехнологиям в диабетологической практике широко используются аналоги инсулина. Особое значение это имеет при использовании помповой инсулинотерапии, в которой применяются преимущественно аналоги ультракороткого действия. Это связано с их быстрой абсорбцией после подкожного введения и, как следствие, быстрым и менее продолжительным действием по сравнению с простыми человеческими инсулинами. Аналоги инсулина ультракороткого действия могут быть особенно полезны при лечении подростков, больных СД, которые требуют больших доз инсулина в связи с периферической инсулинорезистентностью на фоне пубертата [3]. При использовании инсулина человека короткого действия в больших дозах пик его эффекта задерживается до 3–4 часов, а длительность увеличивается до 8 часов, что может создавать дополнительные трудности в достижении удовлетворительной компенсации СД в данной группе пациентов. Кроме того, значительная продолжительность действия инсулина может накладывать ограничения на дополнительные, внеочередные введения препарата в случае нерегулярного питания, что часто наблюдается у подростков.
Преодоление проблемы риска гипогликемических состояний и феномена «утренней зари» у подростков связано с разработкой как новых препаратов инсулина, так и способов их введения, обеспечивающих имитацию физиологической инсулиновой секреции.
Феномен «утренней зари» у подростков связан с повышенной секрецией контринсулярных гормонов в ранние утренние часы. Основным патогенетическим звеном феномена «утренней зари» у подростков, больных СД 1-го типа, является гиперсекреция гормона роста в ночное время [6]. Наличие феномена «утренней зари» значительно осложняет коррекцию инсулинотерапии и достижение оптимального уровня метаболического контроля у данной группы пациентов.
У подростков к драматическому увеличению количества гипогликемических эпизодов может приводить интенсифицированная инсулинотерапия [8]. Гипогликемия случается в результате несоответствия между дозой инсулина, принятыми углеводами, а также физической нагрузкой. Вместе с тем подростки, больные СД 1-го типа, и их родители нередко сталкиваются с проблемой гипергликемии по утрам. Это может быть связано с недостатком инсулина в ранние утренние часы на фоне пубертатной инсулинорезистентности (феномен «утренней зари»). Скрытая ночная гипогликемия может привести к гипергликемии утром, и если пациент или врач увеличат в связи с этим дозу инсулина, это может усугубить проблему [9]. Возможность подавлять секрецию инсулина в ответ на гипогликемию является важнейшим физиологическим механизмом регуляции, который отсутствует у больных СД 1-го типа. Защита от гипогликемии состоит в повышении секреции контринсулярных гормонов, которые стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз, снижают чувствительность к инсулину и противодействуют анаболическим эффектам инсулина (рис.).
Гипогликемические эпизоды и феномен «утренней зари» (гипергликемия в ранние утренние часы) у подростков — основные патогенетические факторы, определяющие лабильное течение сахарного диабета, препятствующие достижению метаболической компенсации.
Хотя половые гормоны могут вносить свой вклад в пубертатную инсулинорезистентность, влияние уровня половых гормонов, вероятно, не является значительным, т. к. половые стероиды повышаются в раннем пубертате, но сохраняются в дальнейшем на высоком уровне, в то время как чувствительность к инсулину возвращается к нормальным значениям к концу периода полового развития [7].
В период пубертата увеличивается как спонтанная, так и стимулированная секреция гормона роста (ГР). Как у детей с СД, так и у здоровых чувствительность к инсулину обратно пропорциональна среднему уровню ГР в крови [3]. Кроме того, по сравнению со здоровыми лицами у больных диабетом повышена спонтанная секреция гормона роста [5]. Гиперсекреция гормона роста у подростков, больных СД 1-го типа, в ночное время приводит к инсулинорезистентности и является патогенетическим звеном феномена «утренней зари» [6]. ГР обладает контринсулярным действием, и даже физиологическое увеличение его уровня в ночное время приводит к снижению чувствительности к инсулину.
Значительную роль в патофизиологии сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа) играет инсулинорезистентность [1]. Она приводит к значительным трудностям достижения целевых уровней гликемии, а периферическая гиперинсулинемия связана с избыточным весом [2]. Снижение чувствительности к инсулину в периоде полового развития связано с увеличением уровней гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), андрогенов [3]. У подростков, больных СД 1-го типа, на чувствительность к инсулину также влияют количество подкожно-жировой клетчатки и физическая активность [4].
Управление сахарным диабетом у пациентов в возрасте 12–16 лет сопряжено с преодолением ряда проблем. Достижение и поддержание компенсации нарушенного углеводного обмена зависит от влияния таких эндогенных факторов, как половые гормоны, гормон роста. При этом инсулинотерапия вне зависимости от вида препаратов инсулина (рекомбинантный инсулин человека или аналоги инсулина) зачастую не может привести к целевым показателям компенсации заболевания, сопровождается гипогликемическими состояниями и требует систематического контроля. Кроме того, подростки — группа пациентов с особым социально-психологическим статусом и поведенческими реакциями, дополнительно осложняющими применение любого режима введения инсулина.
Инсулинотерапия у подростков с сахарным диабетом: проблемы и пути решения
Инсулинотерапия у подростков с сахарным диабетом: проблемы и пути решения | #06/2012 | Журнал «Лечащий врач»
Комментариев нет:
Отправить комментарий